Por RAQUEL LUIZA,
A insuficiência mitral é uma valvopatia comum, podendo aparecer por alteração de qualquer parte do aparato valvar, incluindo cordoalhas, anulo, folhetos valvares e músculos papilares. Ocorrem cerca 500.000 novos diagnósticos/ano nos EUA, este número de diagnósticos se deve ao uso do ecocardiograma com exames com cada vez maior qualidade.
Deve-se lembrar de que 70 a 80% dos adultos apresentam regurgitação mitral fisiológica, mas apenas 18.000 cirurgias para insuficiência mitral são realizadas por ano. O estudo de Framingham demonstrou que até 19% das mulheres tem do ponto de vista ecocardiográfico insuficiência mitral moderada ou severa, desta forma se torna um desafio definir a regurgitação que é patológica e que necessita de intervenções.
Quando a válvula mitral é insuficiente. quando não consegue permanecer devidamente fechada durante a sístole.
Assim, uma parte do fluxo que deveria ser direcionado do ventrículo esquerdo para a aorta o faz retrógrado em direção ao átrio esquerdo. Esse volume retorna ao ventrículo esquerdo na próxima diástole, produzindo uma sobrecarga de volume, tanto no átrio quanto no ventrículo esquerdo, que se dilata para evitar o aumento da pressão intracavitária.
A causa mais comum é a febre reumática. Outras causas são: prolapso da válvula mitral, doença cardíaca congênita, endocardite, isquemia dos músculos papilares, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e esclerodermia.
SINTOMATOLOGIA
Os casos leves são assintomáticos.
Os pacientes podem permanecer assintomáticos por anos, o intervalo médio do diagnóstico para o aparecimento dos sintomas é de 16 anos. Em pacientes com regurgitação severa o prognóstico é ruim com sobrevida de 33% em oito anos sem intervenção cirúrgica, com mortalidade de 5% ao ano nos casos mais severos e a maioria das mortes relacionadas à insuficiência cardíaca e também à morte súbita por arritmias ventriculares.
Conforme a doença progride, pode haver dispneia progressiva, fadiga, fraqueza muscular e perda de peso.
Se a insuficiência for consequência de ruptura da medula tendínea, isquemia do músculo papilar ou endocardite, pode se manifestar agudamente com dispneia, edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico.
À auscultação, nota-se diminuição da intensidade da primeira bulha, terceira bulha e sopro sistólico.
Outras complicações associadas à insuficiência mitral incluem desenvolvimento de fibrilação atrial, acidentes cerebrovasculares, eventos isquêmicos transitórios e predisposição ao desenvolvimento de endocardite. Os pacientes com insuficiência mitral por febre reumática apresentam usualmente estenose mitral associada, o que é associado ao pior prognóstico. Os pacientes com insuficiência mitral secundária, a doença reumática apresentam ainda com frequência bem mais elevada fibrilação atrial. O aumento ou dilatação atrial influencia o prognóstico principalmente em pacientes com fibrilação atrial associada.
Os pacientes com quadros agudos secundários, a isquemia com disfunção de músculos papilares também apresentam piora de prognóstico e necessitam de intervenção urgente para o quadro isquêmico.
Nos casos de cardiomiopatia dilatada, em que ocorre dilatação anular e regurgitação mitral, observam-se mudanças na forma e tamanho do ventrículo esquerdo e disfunção sistólica, estes pacientes têm prognóstico pior e relacionado à disfunção cardíaca.
A doença é relativamente bem tolerada durante a gestação, a queda natural da resistência vascular sistêmica que ocorre durante a gestação, tende a diminuir o grau de regurgitação, de forma que na maioria das vezes o prognóstico não é afetado pela gestação
DIAGNÓSTICO
A ecocardiografia Doppler pode quantificar com precisão o grau de regurgitação valvar.
O cateterismo cardíaco com angiografia coronária fornece informações sobre a função ventricular esquerda e alterações associadas na anatomia coronária.
O eletrocardiograma e R-X de tórax podem apresentar sinais de aumento de átrio e ventrículo esquerdo, porém, estes achados são tardios e não sensíveis.
O ecocardiograma é indicado em pacientes com sopro sistólico de intensidade maior ou igual a 3/6 ou na presença de outros achados no exame físico. Ainda é importante no diagnóstico avaliar a performance sistólica do ventrículo esquerdo: graduação em leve, moderada e severa.
Alguns achados ecocardiográficos sugerem insuficiência mitral severa, entre eles:
-Largura >= 7 mm
-Área de regurgitação>= 0,4cm2
-Volume regurgitante > 60 ml
-Fração regurgitante > 50%
-Área do jato regurgitante > 40% da área atrial
As dosagens do peptídeo natriurético nestes pacientes podem auxiliar a determinar prognóstico. Um estudo mostrou que pacientes com dosagem de peptídeo natriurético cerebral maior que 31 pg/ml têm sobrevida em cinco anos de 72% comparado a 96% em pacientes com valores menores do peptídeo natriurético.
Outros exames como a ressonância magnética cardíaca são raramente necessários, exceto para avaliação de outras alterações cardíacas associadas. O uso da cineangiocoronariografia por sua vez é limitado a pacientes com achados de exames complementares discordantes e em pacientes com indicação cirúrgica e suspeita de doença coronariana associada.
Em pacientes com sintomas desproporcionais à severidade da insuficiência mitral, o teste de esforço pode ser útil. A monitoração e repetição do ecocardiograma é indicada e sua frequência depende da severidade da insuficiência mitral.
TRATAMENTO
O tratamento médico é feito com vasodilatadores que, ao reduzir a resistência periférica, diminuem o volume da regurgitação.
A afetação severa geralmente requer cirurgia por meio de troca valvar ou com técnicas de reparo que buscam preservar o aparato valvar.
Para estabelecer o tempo de cirurgia, deve-se levar em consideração se o paciente é sintomático ou não, as dimensões e a função do Ventrículo Esquerdo (dimensão telesimbólica e fração de ejeção), a morbimortalidade associada à cirurgia e o risco de cirurgia para cada paciente. A tendência atual é operar os pacientes antes que desenvolvam disfunção ventricular ou insuficiência cardíaca.
