Por Raquel Luiza,
Infecção pulmonar causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que atinge o parênquima pulmonar pela inalação de pequenas gotículas de saliva contendo bacilos, produzidas pelo paciente com esta patologia ao tossir, espirrar ou falar.
Uma vez que o bacilo penetra no parênquima pulmonar, produz uma inflamação localizada, que geralmente invade os linfonodos vizinhos do mediastino (infecção tuberculosa primária). A partir daí, pode se espalhar para o resto do corpo. Os bacilos que se localizam em diferentes órgãos podem causar doenças, mas o mais comum é que permaneçam confinados por anos até serem reativados.
A reativação pulmonar tuberculosa está no quadro clínico secundária à reativação de lesões pulmonares prévias, devido ao crescimento maciço de bacilos que até então estavam sob controle imunológico do hospedeiro sadio.
Mais raramente, a reativação da tuberculose depende da infecção por novos bacilos. As situações clínicas que favorecem a reativação da tuberculose são todas as condições clínicas que determinam imunossupressão primária ou iatrogênica, uso persistente de corticosteróides, desnutrição crônica ou alcoolismo.
A tuberculose extrapulmonar pode estar localizada nas meninges, aparelho geniturinário, ossos, linfonodos e serosa.
Epidemiologia da tuberculose
Aproximadamente um quarto da população mundial está infectado (com base em pesquisas feitas com testes cutâneos tuberculínicos). Daqueles infectados, talvez 15 milhões tenham doença ativa em um dado momento.
Em 2016, cerca de 10,4 milhões (140.5/100.000) de novos casos de tuberculose ocorreram em todo o mundo. A maioria dos novos casos ocorreu no Sudeste Asiático (45%), na África (25%) e no Pacífico Ocidental (17% [1]).
Os índices de casos variam amplamente por país, idade, raça, sexo e status socioeconômico. Em 2016, 64% dos novos casos ocorreram em 7 países; a maioria ocorreu na Índia, mas também na Indonésia, China, Filipinas, Paquistão, Nigéria e África do Sul (2). Alguns países, incluindo a Coreia do Norte, Lesoto, Moçambique, Filipinas e África do Sul, tiveram taxas de incidência acima de 500/100.000 (1).
A taxa de infecção (para TB sensível aos tuberculostáticos) e mortalidade está caindo. Novos casos diminuíram 1,5% em 2014 e 2015, ampliando uma tendência que vem ocorrendo há vários anos. Essas tendências provavelmente são em parte por causa dos esforços globais de controle da TB que forneceram a mais pessoas acesso a fármacos contra infecções por TB e HIV.
Nos EUA, a taxa caiu de 1994 a 2014. Em 2016, 9.287 novos casos foram notificados ao CDC que representaram uma taxa de 2,9/100.000, o que foi um ligeiro decréscimo em relação a 2015. Mais da metade desses casos ocorreu em pacientes nascidos fora dos EUA em áreas de alta prevalência. [A taxa de TB entre pessoas nascidas fora dos EUA (14,6/100.000) foi muito mais alta que a taxa entre os nascidos no país (1,1/100.000 [3]). O risco de infecção para pessoas que moram em instalações comunitárias, como abrigos, instituições de longa permanência ou estabelecimentos correcionais, bem como para os sem-teto, aumentou no último ano. Em tais populações de alto risco, a incidência de casos pode ficar próxima à de regiões do mundo de alto risco.
Houve um ressurgimento da tuberculose em regiões dos EUA e em outros países desenvolvidos entre 1985 e 1992; isso estava associado a vários fatores, incluindo HIV pessoas sem-teto, deterioração da infraestrutura da saúde pública e o surgimento da tuberculose mutlirresistente (TB-RMF). Embora substancialmente controlada nos EUA pela saúde pública e por medidas institucionais de controle de infecção eficazes, o problema da TB-RMF, incluindo a tuberculose extensivamente fármaco-resistente (XDR-TB, extensively drug-resistant tuberculosis), parece estar aumentando no mundo, alimentado por recursos inadequados, incluindo sistemas de fornecimento de tratamento e diagnóstico.
Em muitas partes do mundo, a tuberculose resistente a fármacos não pode ser diagnosticada de modo rápido e tratada precocemente com esquemas eficazes, incluindo o tratamento eficaz dos efeitos adversos dos fármacos de 2ª linha. Essa situação resulta em transmissão contínua, baixas taxas de cura e aumento da resistência. O tratamento da XDR-TB apresenta resultados menos favoráveis; a taxa de mortalidade é extremamente alta nos pacientes coinfectados pelo HIV mesmo quando são tratados com fármacos antirretrovirais. Tratamento eficaz e controle dos efeitos adversos, envolvimento com a comunidade e apoio social resultaram em tendências epidemiológicas decrescentes mais favoráveis de tuberculose resistente a fármacos em algumas regiões (p. ex., no Peru e na região de Tomsk na Rússia). Índia e China só estão começando a implementar programas contra TB multirresistente nos respectivos países, e o futuro da TB multirresistente pode ser significativamente influenciado pelo sucesso ou fracasso desses programas.
Referências sobre epidemiologia
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1. WHO: Global Tuberculosis Report 2017: Executive Summary. Acessado em 5/4/18.
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2. WHO: Tuberculosis Fact Sheet, 2017. Acessado em 5/4/18.
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3. CDC: Tuberculosis—United States, 2016. Acessado em 5/4/18.
SINTOMAS
A infecção primária, ou seja, o primeiro contato do indivíduo com o bacilo, evolui como infecção respiratória trivial ou pode ser assintomática. A sintomatologia mais frequente da reativação da tuberculose pulmonar típica da idade adulta é a tosse, hemoptose (expectoração sanguinolenta) e dor torácica. Febre, sudorese noturna, astenia (fraqueza) e perda de peso também costumam ocorrer, sintomas que geralmente seguem um curso lento e crônico.
A sintomatologia do envolvimento da tuberculose extrapulmonar depende do órgão afetado.
A meningite tuberculosa é uma inflamação subaguda ou crônica das meninges com envolvimento de nervos cranianos e distúrbios da consciência, que geralmente se manifestam com febre e cefaleia.
A infecção do aparelho geniturinário geralmente produz infecção nos rins, bexiga urinária e genital (epididimite nos homens e tubarite ou anexite nas mulheres). Pode causar esterilidade.
A osteomielite tuberculosa geralmente afeta os corpos vertebrais (doença de Pott), produzindo dor e desvio da coluna (cifose angular).
A escrófula é uma infecção tuberculosa de um linfonodo no pescoço, que pode fistular e drenar para o exterior.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico definitivo da tuberculose requer o isolamento e identificação do bacilo em amostras de exsudato.
As amostras serão processadas para exame microscópico e cultura. O exame microscópico com a técnica clássica de Ziehi-Neelsen pode demonstrar a existência de bacilos álcool-ácido resistentes.
Existem técnicas de diagnóstico microbiológico, como as técnicas de PCR (reação em cadeia da polimerase), que detectam sequências de DNA bacteriano ou a detecção de anticorpos pela técnica de ELISA.
TRATAMENTO
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Medidas para prevenir a transmissão, às vezes incluindo isolamento respiratório
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Antibióticos
Em geral, utiliza-se a combinação de três drogas: a isoniazida, que atua inibindo a produção de ácidos micólicos (componentes estruturais da bactéria) e ácidos nucléicos; rifampicina, que inibe a síntese de RNA bacteriano, e pirazinamida (mecanismo de ação pouco conhecido). Este tratamento é administrado por 2 meses para continuar com isoniazida e rifampicina por mais 4 meses.
Alternativamente, se a pirazinamida não puder ser usada, um curso de 9 meses de isoniazida, rifampicina e etambutol ou estreptomicina pode ser usado.
Em pacientes infectados pelo HIV com tuberculose ativa, o tratamento deve ser continuado por 9 meses.
A prevenção é feita pela vacinação com bacilos vivos (BCG) e pela quimioprofilaxia com isoniazida. Isso é realizado, entre outros, em indivíduos com alto risco de infecção por Mycobacteriu, tuberculose, como os infectados pelo HIV, pacientes com silicose, quando a prova tuberculínica é positiva nos últimos dois anos e os coabitantes de pacientes com tuberculose ativa essa estão eliminando bacilos (paciente bacilífero) e apresentam positivização na prova tuberculínica.
A maioria dos pacientes com tuberculose não complicada e todos aqueles com doenças complicadoras (p. ex., aids, hepatite, diabetes), reações adversas aos fármacos e resistência adevem ser encaminhados para um especialista em TB.
