Por Raquel Luiza,

Aproveito que estou escrevendo sobre as patologias do sistema respiratório para compartir meus conhecimentos adquiridos, nas aulas da faculdade de medicina. Hoje compatilho sobre um tema que acontece na vida de todos de uma forma rotineira e muitas vezes desconhecido pela grande maior da população.

 

Tosse

Um dos motivos mais frequentes de consulta em ambulatório.

 

Definição

Contração espasmódica e súbita dos músculos expiratórios que tende a liberar a árvore respiratória de secreções e corpos estranhos.
É um reflexo defensivo, que em muitos casos não deve ser inibido (com antitússicos) se não for facilitado (mucolíticos, expectorantes, fisioterapia respiratória).

 

Patogênese  

Os estímulos que geram o reflexo da tosse podem ser inflamatórios, mecânicos (poluição ambiental, tumores e corpos estranhos endobrônquicos), químicos (fumaça de cigarro, gases irritantes) e térmicos (ar quente e frio).

Em condições fisiológicas, a tosse é um reflexo de defesa da via aérea e é controlada pelo tronco e córtex cerebral.

O início deste reflexo dá-se pelo estímulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na árvore respiratória (faringe, traquéia, carina, pontos de ramificação das grandes vias aéreas e porção distal das pequenas vias aéreas), e posteriormente ele é enviado à medula. Esses receptores são ativados por estímulos químicos (ácido, calor e compostos semelhantes à capsaicina) e mecânicos.

Os receptores de tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar. Portanto, um indivíduo poderá apresentar uma pneumonia alveolar com consolidação extensa, sem apresentar tosse.

Os impulsos da tosse são transmitidos pelo nervo vago até um centro da tosse no cérebro que fica difusamente localizado na medula. A via aferente é composta por fibras nervosas sensoriais vagais, que estão localizadas no epitélio ciliado das vias aéreas superiores e ramos cardíacos e esofágicos a partir do diafragma. Essas aferências chegam difusamente à medula. Desse local, o estímulo segue para o centro da tosse, localizado na porção superior do tronco cerebral e na ponte, que é controlado por centros corticais superiores e gera eferências, estimulando a musculatura respiratória por meio do nervo vago, nervos frênicos e motores espinhais, para desencadear o reflexo da tosse.

Tipos e classificação

De acordo com o tempo de evolução:

• Agudo: <3 semanas
• Subagudo: 3 a 8 semanas
• Crônica: >8 semanas

 

Do ponto de vista clínico

• Seco: Não mobiliza secreções
• molhado: Produtivo  (com expectoração)   ou não produtivo (seca).

 

Causas de tosse 

Tosse aguda: as maiores causas da forma aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites.

Tosses subaguda: uma das causas mais comuns de forma subaguda é a pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o mesmo da tosse crônica.

Tosses crônica: estão mais relacionadas a tuberculose, gotejamento pós-nasal, asma, DPOC, refluxo gastroesofágico, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e bronquite eosinofílica.

A tosse produtiva geralmente está presente em doenças como bronquite crônica, asma, bronquiectasia, pneumonia e outros. Uma quadro de tosse seca muito comum se dá pelo uso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), sobretudo o captopril. Isso se dá pelo acúmulo de bradicinina no pulmão.

 

Classificação de acordo com a característica:

Temos varias classificações para tosse:

Tosse Quintosa

É um tipo de tosse que se enquadra na classificação de: “semiologia do ritmo da tosse”. É constituído por vários acessos ou sobressaltos expiratórios com inspirações profundas intercaladas, por vezes ruidosas e sibilantes, (ataques de tosse precedidos de respirações fortes acompanhadas de assobio), lembrando o canto do galo, denominado de repetições ou reprises.

A causa fundamental da tosse quintosa é a coqueluche, em seu segundo período. Leva este nome porque cada acesso tem 5 reprises, ou segundo outros autores porque os acessos aparecem a cada 5 horas.  Consiste em vários acessos de 3 a 5 golpes de tosse, no mesmo movimento respiratório, ao final acrescenta-se uma inspiração profunda e prolongada, acompanhada de uma sensação de asfixia.

 

Coqueluche

Semelhante à anterior, mas falta o componente inspiratório. Produzido pela excitação do nervo vago em tumores mediastinais.

A coqueluche é uma infecção bacteriana contagiosa do trato respiratório. É comumente referido como tosse convulsa . A bactéria causadora é a Bordetella pertussis, que é transmitida de pessoa para pessoa através da disseminação de gotículas, principalmente através da tosse e do espirro. Embora a tosse não seja tipicamente descrita como uma tosse latente, o termo pode às vezes ser usado para descrever a tosse convulsa.

Barking tosse

Rouca, seca, grave e retumbante. Devido à inflamação das cordas vocais. ( Laringite glótica ou subglótica -DIFTERIA LARÍNGEA).

É uma tosse latente que refere-se simplesmente a uma tosse que soa incomum. Costuma-se dizer que se assemelha a um latido animal, daí o termo “tosse latindo”, ” tosse de cão”. Este tipo de tosse é geralmente severo, alto e rouco. Uma tosse intensa geralmente indica inflamação da caixa de voz ou traquéia (traqueia).

Muitas das causas de uma tosse latente tendem a ser mais comuns em crianças. No entanto, os adultos também podem desenvolver algumas dessas condições e, portanto, também experimentam uma tosse latente. Às vezes, uma tosse latente pode ser aliviada de forma relativamente rápida com ar umidificado, mas isso não significa que a causa subjacente tenha sido resolvida. Independentemente do som, a tosse precisa ser investigada e a condição causadora tratada adequadamente.

Tosse bitonal

é percebida em dois tons diferentes como consequência da paralisia recorrente devido à vibração assíncrona das cordas vocais.
Tumor mediastinal, aneurisma da aorta

Tosse suprimida

É aquela que acompanha a dor torácica ou abdominal. O paciente tenta contê-lo por causa da dor que causa
Pleurisia seca, derrame pleural, pneumonia, pós-operatório.

 

Tosse surda

Ocorre quando há paralisia de forças nos músculos intercostais (Poliomielite, caquexia).

Tosse rouca ou disfônica

Perde sua intensidade e força ( câncer de laringe, caquexia, paralisia bulbar, evolução após difteria laríngea).

Tosse emetizante

É aquela que é capaz de causar vômito e geralmente ocorre após comer ( Tuberculose cavitária, coqueluche).

 

Tosse sincopal

É aquela que leva à síncope durante os acessos de tosse.  Tosse seguida de perda de consciência.

Tosse noturna

Produzida por doença cardíaca ( Insuficiência cardíaca), seca, mais intensa a noite e após exercícios físicos, associada a dispneia (progressiva aos esforços) pela congestão pulmonar, secreção espumosa rosada no edema alveolar. Causada pela má função do ventrículo esquerdo, acumulando sangue na região pulmonar. Nos aneurismas da aorta e pericardite, pode ocorrer acessos de tosse por compressão brônquica, irritação do vago ou do ramo recorrente.

Tosse desencadeada por ingestão

início súbito, tosse seca contínua, rebelde ao tratamento habitual, evolui para tosse produtiva. Ocurre uma passagem anormal ( Fístula).

 

Difteria

A difteria é uma infecção bacteriana incomum do trato respiratório. É causada pela bactéria Corynebacterium diphtheriae, que é facilmente transmitida através de gotículas transportadas pelo ar e objetos contaminados (fomites). No entanto, é incomum nos países desenvolvidos nos dias de hoje devido aos programas de imunização generalizada. A infecção causa inflamação do nariz e garganta com estreitamento da garganta a ponto de prejudicar o fluxo de ar.

 

Garupa

O crupe também é conhecido como laringotraqueobronquite porque a infecção causa inflamação da laringe, traqueia e brônquios. Uma tosse latente é mais comumente ouvida em crupe. É um problema comum em crianças durante os meses de inverno e geralmente segue o frio. Embora o resfriado comum seja primariamente uma infecção do trato respiratório superior, o mesmo vírus pode afetar as vias aéreas inferiores e resultar em garupa. Geralmente não é sério.

 

Laringite

Laringite é inflamação da laringe (caixa de voz e cordas vocais). Esta é uma condição comum geralmente causada por infecções, mas às vezes pode ocorrer por outros motivos. A maioria dos casos de laringite é aguda e leva a uma voz rouca, voz sussurrada ou perda da voz. Frequentemente ocorre como uma complicação de infecções virais comuns, particularmente a gripe sazonal, mas às vezes com o resfriado comum.

 

Complicações da tosse

• Cansaço e fadiga
• síncope da tosse
• Pneumotórax
• Incontinência urinária
• Lesões musculares e fraturas de costelas
• dor no peito
• Sangramento da pele e membranas mucosas
• vômito
• Insônia

 

EXPECTORAÇÃO

Produto eliminado através da tosse procedente das vias respiratórias. É uma consequência da tosse. Sua presença diferencia doença brônquica da pleural.

O aumento das secreções broncopulmonares, de características normais ou patológicas, que são expelidas pela boca.

Semiologia

Início, evolução, duração, desencadeantes, aliviantes e agravantes. Cor, quantidade, cheiro e consistência.

• Seroso: claro, transparente, fluido, visto no edema pulmonar agudo
• Mucosa: clara ou branca, viscosa, acompanhada de bronquite crônica, alérgica ou infecciosa. Quando é abundante é chamada de broncorreia.
• Mucosa preta: partículas de carbono inaladas, vistas em trabalhadores de minas de carvão
• Mucopurulenta: mistura de muco com pus. É visto em bronquite aguda, bronquiectasia, abscessos, cavernas.
• Purulento: formado por pus, é opaco de cor amarelada. Se tiver uma cor esverdeada, significa que está estacionado há muito tempo.
• Hemoptoico: com estrias de sangue
• Enferrujado: cor marrom avermelhada como ferrugem. Visto na PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA, infarto pulmonar
• Chocolate: abscesso hepático amebiano aberto no brônquio
• Com membranas: doença hidática
• Com espinhas fúngicas: actinomicose
• Com corpos estranhos: fístulas previamente aspiradas ou esofagobrônquicas

 

Hemoptise

É uma expectoração de sangue pelas vias respiratórias; procedente da árvore respiratória (confirmada através de espumas e bolhas, embora não possa ser descartada caso elas não esteja presente).

Pode ter pródomos (sinais que antecedem os sintomas, “avisando” que o outro sintoma acontecerá), como: calor retroesternal, prurido laríngeo, ou sensação de gosto de sangue na boca. Na hemoptise, o sangue é arejado e acompanha-se de tosse (diagnóstico diferencial importante: epistaxe e hematêmese, sendo que na última não há tosse, nem sempre há presença de bolhas, e há presença de alimentos, possuindo cheiro ácido; na epistaxe, pode causar tosse e é não espumada).

Na hematêmese, os pródomos são: náuseas e mal estar epigástrico. Há presença de restos alimentares, porém não é obrigatório. Não acompanha tosse, não é arejado e possui odor ácido.

Na de origem cardíaca, a expectoração é espumosa e rosada. Mesmo em pacientes com doenças cardíacas, sempre afastar as causas pulmonares, uma vez que a causa mais comum de hemoptise é a bronquiectasia (dilatação dos brônquios). As de origem brônquica ocorrem devido à ruptura de vasos previamente sãos (carcinoma brônquico, tuberculoses e bronquiectasias), sendo, em geral, maciças. Nas de origem alveolar, o mecanismo é a ruptura de capilares.

Dois tipos de circulação: brônquica ou sistêmica (maciça, com ou sem catarro e com coloração saturada). Mata devido à asfixia e não à choque volêmico. Em crianças é devido à pneumonias bacterianas e corpos estranhos; nos jovens, as causas mais comuns são a tuberculose e a estenose mitra.. Não é o volume que decide o prognóstico. Mesmo pequenas hemoptises podem levar a broncoespasmo grave, levando à asfixia. Presente em TEP (tromboembolismo pulmonar), tuberculosa e carcinoma brônquico. É considerada maciça quando a quantidade for superior à 500mL. Além disso, o paciente pode “sentir” a origem.

Na epistaxe, é causada por traumas ou espirros; “crise esternutatória” (crise de espirro) ou devido a presença de corpos estranhos. Na rinorragia, ocorre na área de Kiesselbach e é geralmente causada por fratura de base de crânio. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse

As hemoptises devidas ao adenoma brônquico e ao tumor carcinoide são, em geral, de certo volume, sendo o primeiro mais comum na mulher. Os bronquíticos raramente apresentam hemoptise, embora com frequência tenham estrias de sangue no escarro. A maior causa de more devido à hemoptise é a asfixia provocada pelo tamponamento da traqueia por coágulos.

 

 

FONTES:

1. Fiess E. II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica. J Bras Pneumol. 2006, 32 (supl. 6):S403-46.
2. Bouajaoude ZC, Pratter MC. Clinical approach to acute cough. Lung 2010, 188 (suppl. 1):S41-6. 3. C

3. Clinica Médica: dos sinais e sintomas ao Dignostico e tratamento – Ed. Manole 2007