Por RAQUEL LUIZA,

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Anemia hemolítica por defeito de hemoglobina.

Anemia falciforme é uma doença hereditária (passa dos pais para os filhos) caracterizada pela alteração dos glóbulos vermelhos do sangue, tornando-os parecidos com uma foice, daí o nome falciforme. Essas células têm sua membrana alterada e rompem-se mais facilmente, causando anemia.Normalmente, os glóbulos vermelhos duram aproximadamente 120 dias no corpo. Na anemia hemolítica, os glóbulos vermelhos no sangue são destruídos mais cedo do que o normal.

No portador de anemia falciforme, o afoiçamento de hemácias acontece de forma espontânea em graus variáveis, mas sabemos que ele se torna extremamente exacerbado na vigênciade um ou mais dos seguintes fatores:

1. hipóxia;

2. acidose; (desloca a curva de saturação da hemoglobina => reduz a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio)

3. desidratação celular.

 

Consequências para a Hemácia

Além da alteração morfológica patognomônica (isto é, o afoiçamento decorrente da polimerização da HbS), ocorre um curioso fenômeno secundário à instabilidade dessa hemoglobina mutante: o aumento no estresse oxidativo intracelular.

 

Causas

A medula óssea é a principal responsável pela produção de novos glóbulos vermelhos. A medula óssea é o tecido mole no centro dos ossos que ajuda a produzir todas as células sanguíneas.

A anemia hemolítica ocorre quando a medula óssea não está produzindo glóbulos vermelhos suficientes para substituir aqueles que estão sendo destruídos.

Existem muitas causas possíveis de anemia hemolítica. Os glóbulos vermelhos podem ser destruídos devido a:

• Um problema autoimune no qual o sistema imunológico erroneamente vê seus próprios glóbulos vermelhos como substâncias estranhas e os destrói.
• Anormalidades genéticas nas células sanguíneas (como anemia falciforme, talassemia e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase).
• Exposição a certos produtos químicos, drogas e toxinas.
• infecções.
• Coágulos de sangue em pequenos vasos sanguíneos.
• Transfusão de sangue de um doador com tipo sanguíneo incompatível com o seu.

Nesse caso, há uma mutação genética que leva à troca de um aminoácido constituinte da hemoglobina, o ácido glutâmico, por outro, a valina, gerando uma hemoglobina anormal chamada hemoglobina S.
Quando a concentração de oxigênio diminui ou o glóbulo vermelho (glóbulo vermelho) fica desidratado, a hemoglobina S se polimeriza e precipita dentro do glóbulo vermelho, fazendo com que adote uma forma de foice chamada de células falciformes. Essas células ocluem os pequenos vasos da microcirculação, causando crises isquêmicas (deficiência de oxigênio) de múltiplos tecidos, chamadas de crises vaso-oclusivas.

A hemoglobina, que transporta o oxigênio e dá a cor aos glóbulos vermelhos, é essencial para a saúde de todos os órgãos do corpo. Essa condição é mais comum em indivíduos da raça negra. No Brasil, representam cerca de 8% dos negros, mas devido à intensa miscigenação historicamente ocorrida no país, pode ser observada também em pessoas de raça branca ou parda.
Além disso, os glóbulos vermelhos deformados induzem a sua própria destruição.

Relação com a anemia hemolítica

Os dois mecanismos básicos de hemólise acontecem ao mesmo tempo na anemia falciforme.

1. Hemólise EXTRAVASCULAR (2/3 do total): Ocorre opsonização por autoanticorpos anti-banda 3, externalização de fosfatildilserina e afoiçamento celular estimulando a eritrofagocitose

2. Hemólise INTRAVASCULAR (1/3 do total): Ocorre por ruptura das innterações entre citoesqueleto e membrana, pelo estresse oxidativo, com fragilização celular progressiva e tendência a fragmentação (desprendimento de vesículas) e lise osmótica.

• Manifestações clínicas da Anemia Falciforme

• Dor aguda e hipersensibilidade, taquicardia e ansiedade causados pela isquemia por vasoclusão. Esses episódios recorrentes, denominados crises álgicas, constituem a manifestação clínica mais comum

• A maioria dos pacientes apresenta anemia hemolítica, com hematócrito de 15 a 30% e reticulocitose significativa;
• Granulocitose é comum, a contagem dos leucócitos pode ser imprevisível durante e entre episódios álgicos, infecções e outras doenças recorrentes.

• A vasoclusão resulta em múltiplas manifestações: os episódios intermitentes de vasoclusão em tecido muscoloesquelético e conectivo resulta em isquemia dolorosa, que se manifesta como dor aguda e hipersensibilidade, febre, taquicardia e ansiedade.

• Obstrução venosa aguda do baço (crise de sequestro esplênico);

• A oclusão dos vasos da retina pode provocar hemorragia, neovascularização e descolamentos subsequentes;
• A síndrome da mão e pé decorre de infartos dolorosos dos dedos e dactilite;

• Acidente vascular encefálico;

• Priapismo: devido ao infarto dos tratos de saída venosos do pênis. ereção peniana dolorosa, independente de desejo sexual, durante um período superior a duas horas, sem levar à ejaculação. A impotência permanente é uma consequência frequente.

• As úlceras crônicas das pernas provavelmente surgem por isquemia na circulação distal e infecção secundária;
• Síndrome torácica aguda: caracterizada por dor torácica, taquipneia, febre, tosse e dessaturação da oxigenação arterial. Nos casos agudos, a redução da saturação arterial de oxigênio é especialmente grave, visto que promove a falcização em escala maciça.

 

 

Quais são os sintomas?

A apresentação clínica é variável, desde formas assintomáticas a graves.
Nas formas sintomáticas, os sintomas vaso-oclusivos predominam sobre os da anemia.
Observam-se esplenomegalia (aumento do baço) com função prejudicada, crises ósseas dolorosas (devido à isquemia), hepatomegalia (aumento do fígado), úlceras crônicas de perna e insuficiência renal.
Infecção óssea crônica (no tecido ósseo isquêmico) e infecções por Streptococcus e Haemophilus, favorecidas pela difusão do baço, também podem ocorrer.
Pacientes heterozigotos (que possuem um gene normal e outro patológico) apresentam formas assintomáticas. Podem apresentar crises dolorosas por isquemia em condições graves de diminuição da concentração de oxigênio como a despressurização de aviões.

DIAGNÓSTICO

Um hemograma completo pode ajudar a diagnosticar a anemia e oferecer algumas dicas do tipo e da causa do problema. As partes importantes de um hemograma completo incluem contagem de glóbulos vermelhos (RBC), hemoglobina e hematócrito (HCT).

Deve ser realizada eletroforese de hemoglobina, teste que permite a separação e quantificação dos diferentes tipos de hemoglobina.

Os seguintes exames podem identificar o tipo de anemia hemolítica:

• Contagem absoluta de reticulócitos
• Teste de Coombs direto
• Teste de Coombs indireto
• Teste de Donath-Landsteiner
• Aglutinina febril ou fria
• Hemoglobina livre no soro ou na urina
• Hemossiderina na urina
• Contagem plaquetária
• Eletroforese protéica sérica
• Haptoglobina sérica
• LDH sérica
• Urina e urobilinogênio fecal.

Um exame que mede a longevidade dos glóbulos vermelhos utilizando técnicas de rádio marcação também pode ajudar a diagnosticar a anemia hemolítica.

 

Fatores de risco

Os fatores de risco para anemia hemolítica são, em termos gerais:

• Exposição a determinados produtos químicos, drogas e toxinas.
• Infecções.

 

TRATAMENTO

Os pacientes com síndromes falciformes necessitam de assistência contínua.

• Exames regulares com lâmpada de fenda para monitorar o desenvolvimento de retinopatia;

• Profilaxia apropriada com antibióticos para os pacientes esplenectomizados durante procedimentos-dentários ou outros procedimentos invasivos;

• Hidratação oral vigorosa durante os períodos de exercício extremo ou sua antecipação, exposição ao calor ou frio, estresse emocional ou infecção;

• Os pacientes com anemia falciforme devem ser vacinados no início da vida;

• O controle das crises álgicas agudas inclui hidratação vigorosa, avaliação completa das causas subjacentes (como infecção) e analgesia agressiva administrada com prescrição permanente e/ou bomba de analgesia controlada pelo paciente (ACP);

• Os antiinflamatórios não esteroidais costumam ser eficazes para a artropatia da anemia falciforme;
• O avanço mais significativo no tratamento da anemia falciforme foi a introdução da

hidroxiureia como base da terapia para os pacientes com sintomas graves.

A hidroxiureia (10-30 mg/kg/dia) aumenta a hemoglobina fetal e também pode exercer efeitos benéficos sobre a hidratação dos eritrócitos, aderência à parede vascular e supressão das contagens dos granulócitos e reticulócitos; a dose deve ser titulada para manter uma contagem dos leucócitos entre 5.000 e 8.000 células/µL.

Os leucócitos e os reticulócitos podem desempenhar um papel importante na patogênese da crise falciforme, podendo sua supressão ser um importante efeito benéfico da terapia com hidroxiureia;

• O transplante de medula óssea pode proporcionar a cura definitiva, porém sabe-se que é eficaz e seguro apenas em crianças.

Referências:

•  KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. 1 v, . ISBN: 978-85-8055-582-0.
  Geer, JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers, GM, Paraskevas, F, Glader, B. Wintrobe’s – Clinical Hematology, 13th ed., Lippincott Williams and Wilkins, 2013
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Doença falciforme: manual do paciente
• Ministério da Saúde. Manual da anemia falciforme para a população