Demência: uma abordagem completa, causas, sintomas e tratamento. Conhecer para Prevenir!

Por Raquel Luiza,

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Demência é uma síndrome clínica adquirida com prejuíxo progressivo de múltiplas funções cognitivas e que interfere, em maior ou menor grau, na funcionalidade do indíviduo. Difere de outros distúrbios da função cognitiva como o Coma e Estados Confunsionais pela cronologia , evolução e pelo nível de consciência estar preservado na demência , ao menos  antes antes dos estágios terminais .

Comprometimento crônico das funções mentais superiores (linguagem, memória, pensamento, afetividade), adquiridas (não presentes desde o nascimento) e prolongadas; a um grau que torna difícil realizar as atividades habituais da vida diária.

Acomete 5% das pessoas acima de 65 anos e 50% das pessoas com >80 anos.

Pessoas com Transtorno Cognitivo Leve ( TCL) apresentam déficit de um mais domínios cognitivos porém sem interferência na funcionalidade do indivíduo. Tem um risco maior de evoluir para demência.

Causas potencialmente reversíveis podem corresponder a até 20% das causas. Exemplos: Hidrocefalia de Pressão normal, Lesões ou massas intracrenianas, Deficiência de Vitamina B12, Distúrbios da tiroide, Doença de Parkinson ,Neurossífilis, HIV, algumas toxinas ( álcool, fármaco, metais pesados).

 

Antes de falar em Demência, é preciso entender as alterações da cognição chamadas de Transtornos Neurocognitivos ( TNC). Essa categoria abrange um grande grupo de transtornos em que o déficit clínico primário está na função cognitiva, sendo transtornos adquiridos em vez de transtornos do desenvolvimento. Ou seja, a cognição dessa pessoa não estava afetada desde o momento que nasceu ou quando recém-nascido, evidenciando uma queda dessa função ao longo do tempo comparado com um nível anterior. Todavia, apesar dos déficts cognitivos estarem presentes em muitos transtornos mentais( ( se não em todos), apenas aqueles cujas características centrais são cognitivas compôem os chamados TNC.

Dentro dos Transtornos Neurocognitivos – TNC, temos divisões em categorias, sendo:

1. Delirium
2. Transtorno neurocognitivo leve
3. Transtorno neurocognitivo maior
4. Pseudodêmencia

 

Delirium

Definido pela American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual 5ª ed. ( DSM-V) à partir de 5 principais características:

• Pertubação da atenção ( i.e.,capacidade reduzida para direcionar , focalizar, manter e mudar a atenção) e da consciência ( menor orientação para o ambiente).
• A pertubação se desenvolve em um período breve de tempo ( normalmente de horas a poucos dias), representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a oscilat quanto à gravidade ao longo do dia.
• Pertubação adicional na cognição ( p. ex., déficit de memória, desorientação, linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção).
• A primeira e terceira pertubação não são mais bem explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou sem desenvolviemnto e não ocorrem no contexto de um nível gravemente diminuído de estimulação, como  como.
• Há evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a pertubação é uma consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância ( i. e., devido a uma droga de abuso ou a um medicamento), de exposição a um toxina ou de que ela se deva a múltiplas etiologias.

O Delirium é um estado mais relacionado à pertubação da atenção e da consciência de temporalidade aguda, sendo um consequência de alguma (s) condição (ões) ou substância. Ele costuma estar associado a pertubações do sono-vigília ( ex. sonolência diurna, agitação noturna, dificuldade para dormir) e pertubações emocionais ( ex., medo, ansiedade, depressão, irritabilidade, coma).

Em quem costuma aparecer?  é mais comum em idosos, principalmente aqueles no setores de emergência, acometendo cerca de 10 a 30% dos idosos que lá se encontram.

 

Transtorno cognitivo leve

Corresponde a um estado  intermediário entre a cognição normal e a demência. Está ali no meio do caminho, presente quando critérios diagnósticos de demência não são preenchidos. Enquanto modificações súbitas na cognição podem ocorrer com o passar da idade, o TNC leve pode ser um precursor da demência.

De acordo com o DSM-V , os 4 critérios diagnósticos para tal condições inclui:

• Evidências de declínio cognitivo pequeno a partir de nível anterior de desempenjo em um ou mais domínios cognitivos ( atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptomotor  ou cognição social) com base em:

– Preocupação do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que ocorreu declínio na função cognitiva; e

– Prejuízo pequeno no desempenho cognitivo, de preferência documentado por esta neuropsicologico padronizado ou, em sua falta, outra avaliação quantificada.

• O déficits cognitivos não interferem na capacidade de ser independente nas atividades cotidianas ( i. e., estão preservadas atividades instrumentais complexas da vida diária , como pagar contas ou controlar medicamentos, mas pode haver necessidade de mais esforço, estratégias compensatórias ou acomodações).
• Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto do delirium.
• Os déficits cognitivos não são mais bem explicadas por outro transtorno mental ( p. ex., transtorno depressivo maior , esquizofrenia).

 

Transtorno cognitivo maior

Era antes chamado de demência, e corresponde ao tema que falarei nesta matéria. No DSM-V, os transtornos neurocognitivos maiores são definidos da mesma forma que os TNC leves, com exeção do segundo item:

• Evidências de declínio cognitivo importante a partir de nível anterior de desempenho em um ou mais domínios cognitivos ( atenção complexa, função executiva, aprendizegem e memória, linguagem, perceptomotor ou cognição social), com base em :

– Preocupação do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que há declínio significativo na função cognitiva; e

– Prejuízo substancial no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, por outra investigação clínica quantificada.

• Os déficits cognitivos interferem na independência em atividades da vida diária ( i. e., no mínimo, necessita de assitência em atividades instrumentais complexas da vida diária, tais como pagamento de contas ou controle medicamentosos).
• Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto do delirium.
• Os déficits cognitivos não são mais bem explicadas por outro transtorno mental ( p. ex., transtorno depressivo maior , esquizofrenia).

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Diante do exposto, espero que tenha escalrecido, falo sobre demência. Tema que por muitas vezes , é justificado por ser apenas ” velhice” ou esquecimento, sendo tratado como algo inevitável e que todos terão.

Inicialmente a maior parte das demências cursa com o ” esquecimento”, que habitualmente não é reportado pelo paciente mas sim pelo seu acompanhante ou familiar nas consultas. Então, para um diagnóstico precoce de demência, temos que romper os paradigmas que interpretam “esquecimentos” como coisa da velhice, e interpretá-los como condições clínicas importantes.

Não é nenhuma novidade para ninguém que a população mundial está envelhecendo,e, consequentemente, a prevalência das síndromes demenciais seguem aumentando gradativamente. Atualmente, as demências atingem mais de 35 milhôes de pessoas no mundo. Acredita-se que, em 2050, 115 milhões de pessoas terão demência. A doença de Alzheimer afeta dois terços das pessoas com esta condição, sendo a causa mais comum.

No Brasil, os estudos de prevalência encontraram taxas que variam de 5,1% a 12,9% da população. Em números absolutos, estima-se que o Brasil seja o nono país com maior número de casos com demência.

Se demência consiste em comprometimento das funções neurocognitivas, surge o questionamento: quais são as funções neurocognitivas? Abaixo descrevo  os domínios neurocognitivos para maior esclarecimento.

Domínios neurocognitivos

• Atenção: sustentada, dividida, seletiva, velocidade de processamento.
• Função executiva: Planejamento, tomada de decisão, memória de trabalho, resposta a feedback/correção de erros, substituir hábitos/inibição, flexibilidade.
• Aprendizagem e memória: Memória imediata, recente , a londo prazo, aprendizagem implícita.
• Linguagem: expressiva (nomeação, encontrar palavras, fluência, gramática e sintaxe) e linguagem receptiva.
• Perceptomotor: habilidade abrangidas por termos como percepção visual, visuoconstrutiva, perceptomotora, práxis e gnosia.
• Cognição social: reconhecimento de emoções , teoria da mente.

 

Quando pensamos em síndromes demenciais, podemos classificá-las em:

• Evolutivas: declínio progerssivo por doenças neurodegenerativas, vascular ou infecciosa crônica;
• Estáticas:  demência vascular com fator de risco ocntrolado, sequela de lesão cerebral;
• Potencialmente reversíveis: como causada por deficiência de vitaminda B12 ou hipotiroidismo.

As síndromes demenciais de caráter evolutivo são mais prevalentes. Porém. diante de um quadro demencial, deve-se afastar causas potencialmente reversíveis, pois existe uma possibilidade de melhora parcial ou completa a partir de um tratamento apropriado. Quando pensamos em demências potencialmente reversíveis, existe um TIME de causas que se deve invstigar e excluir.

Causas da Síndromes Demenciais Potencialmente reversíveis

Tóxicos( algumas drogas, álcool, metais pesados);

Infecções ( HIV, neurosífilis, neurotoxoplasmose, meningites crônicas);

Metabólicas ( def. de B12, hipo/hipertiroidismo, DHE, uremia, insuf. hepática);

Estruturais ( neoplasias, hematomas subdural, hidrocefalia de pressão normal).

 

 

Quais são os sintomas da demência?

Os sintomas aparecem lenta e progressivamente.

Geralmente é observada perda progressiva de memória, diminuição da capacidade de concentração, prejuízo do julgamento e capacidade de resolver problemas, alucinações, incapacidade de reconhecer objetos ou parentes, distúrbios do sono, desorientação, problemas motores, incapacidade de se vestir ou lavar, alterações na personalidade e esfíncter incontinência.

 

Como é realizado o diagnóstico?

É importante destacar que, nas síndromes demenciais, a anamnese tem o papel fundamental para o diagnóstico adequado e precoce.

Além disso, dentre todos os quadros de demências, os mais prevalentes correspondem à demência de Alzheimer cujo  o diagnóstico é clínico. Portanto, torna-se imprescindível uma anamnese extremamente detalha com o paciente e, preferecialmente, com a pessoa que tem o convívio mais próximo com o paciente ( independente do grau de parentesco).

Evidencia da anamnese e avalição clínica com prejuízo xognitivo em pelo menos um dos seguintes domínios: Memória, atenção completa, funções executivas, linguagem, funções visuoespaciais, cognição social ( personalidade ou comportamento).

Os déficits cognitivos devem interferir com a independência nas atividades cotidianas.

No caso de demência neurodegenerativas, como Alzheimer, os distúrbios são de início insidioso e progressivo.

O distúrbios não são explicados por outra desordem mental ( ex. esquizofrenia)

O diagnóstico não deve ser feito se os sintomas ocorrerem durante uma síndrome confusional aguda.

Exames laboratoriais e de imagem podem afastar causas potencialmente reversíveis como: hemogra,a, glicemia, uréia, T4 livre, TSH, AST, ALT, função hepática, eletrólitos, dosagem de vitamina B12, sorologia para sífilis e para HIV. A tomografia do crânio, é recomendado segundo o consenso Canadense sobre demência, em situações clínicas específicas:  menores de 60 anos, apresentação atípica, rápido declínico cognitivo ou funcional, traumatismo crânio -encefálico recente, sinais ou sintomas neurológicos focais, distúrbio precoce da marcha ou incontinência urinária no início do processo de demência, usúarios de anticoagulantes ou portadores de discrasias sanguíneas, história de câncar e síndrome demencial com início há menos de dois naos.

Para <65 anos e evolução agressiva deve realizar o estudo do liquor ( pesquisa de Cryptococcus, fungos, PCR viral), FAN, EEG, ceruloplasmina, cobre urinário, angiografia cerebral. Pode ser considerado também a biópsia cerebral.

 

Tratamento

A maioria das demências é irreversível. O tratamento visa controlar os sintomas e evitar complicações.

Devem ser detectadas causas reversíveis de demência, como hipotireoidismo, insuficiência adrenal, deficiência de vitamina B12 ou encefalopatia hepática.

 

Referências

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5 ed. Porto Alegre: Artmed. p. 541-644. 2014
• BALTHAZAR, L. M. F. DAMASCENO, F. C. B. P. Demências. RBM : 68(6): p. 183-1. 2011.
• BERGER, J., SPINA, S., MILLER, B. L. Frontotemporal demencia. Lancet. 386 ( 1004): 1672-82. 2015
• BURLÁ, C., CAMARANO, A. A., KANSO, S., FERNANDES, D.,NUNES, R. Panorama prospectivo das demências no Brasil: um enfoque demográfico. Ciência saúde coletiva . 18(10):  p. 2949-6956. 2013
• SEELEY, W. W., MILLER, B. L. Demência. In: Hauser SL. Neurolodia clínica de Harrison. 3 ed. Porto alegre : 64(12) AMGH; p. 242-53. 2015.