Por RAQUEL LUIZA,
Hipernatremia é a concentração sérica de sódio > 145 mEq/L (> 145 mmol/L). Implica deficit do total de água corporal em relação ao total de sódio corporal porque a ingestão de água fica abaixo da perda. O principal sintoma é sede; outras manifestações clínicas são primariamente neurológicas (em decorrência de desvio osmótico de água para fora das células), incluindo confusão, excitabilidade neuromuscular, convulsões e coma. O diagnóstico se faz pela medida do sódio plasmático e, às vezes, outros exames laboratoriais. O tratamento consiste, geralmente, na reposição controlada de água. Se a resposta ao tratamento é ruim, realizam-se mais exames (p. ex., privação monitorada de água ou administração de ADH) para detectar a causa subjacente, além da restrição de ingestão de água.
Etiologia da hipernatremia
A hipernatremia reflete um deficit de água corporal total relativo ao conteúdo total de sódio corporal. Como o teor do total de sódio corporal é refletido pelo volume de líquido extracelular (LEC), a hipernatremia deve ser considerada junto com o volume de líquido extracelular:
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Hipovolemia
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Euvolemia
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Hipervolemia
Vale observar que o volume de líquido extracelular não é o mesmo que o volume plasmático efetivo. Por exemplo, a diminuição do volume plasmático efetivo pode ocorrer com a redução do volume de líquido extracelular, (como com o uso de diuréticos ou choque hemorrágico) mas também pode ocorrer com o aumento do volume de líquido extracelular (p. ex., na insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia ou síndrome de vazamento capilar).
A hipernatremia normalmente envolve um mecanismo de sede prejudicado ou acesso limitado à água, ambos como fatores contribuintes ou causas primárias. A gravidade da doença subjacente, que geralmente resulta em incapacidade de beber em resposta à sede, e os efeitos da hiperosmolaridade sobre o cérebro parecem ser responsáveis pela alta mortalidade em pacientes adultos hospitalizados com hipernatremia. Há várias causas comuns de hipernatremia
Hipernatremia hipovolêmica
Hipernatremia associada à hipovolemia ocorre nas perdas de sódio acompanhadas de perdas relativamente maiores de água do organismo. Causas extrarrenais comuns incluem a maioria que causa hiponatremia e depleção de volume. Tanto a hipernatremia como a hiponatremia podem ocorrer com perdas intensas de volume, dependendo das quantidades relativas de sódio e água perdidas e da quantidade de água ingerida antes da apresentação.
As causas renais de hipernatremia e depleção de volume incluem tratamento com diuréticos. Diuréticos de alça inibem a reabsorção de sódio na porção de concentração do néfron e podem aumentar a depuração de água. Diurese osmótica também pode alterar a capacidade de concentração renal em razão da presença de uma substância hipertônica no lúmen tubular do néfron distal. Glicerol, manitol e, ocasionalmente, ureia podem causar diurese osmótica, levando à hipernatremia.
Talvez a causa mais comum de hipernatremia decorrente de diurese osmótica seja a hiperglicemia em pacientes com diabetes. Como a glicose não penetra nas células na ausência de insulina, a hiperglicemia desidrata ainda mais o líquido intracelular. O grau de hiperosmolaridade na hiperglicemia pode ser obscurecido pela redução do sódio no plasma, em virtude da movimentação da água das células para o líquido extracelular (hiponatremia translacional). Pacientes com doença renal também podem ser predispostos à hipernatremia se seus rins perderem a capacidade máxima de concentrar urina.
Hipernatremia euvolêmica
A hipernatremia com euvolemia consiste em uma diminuição da ACT, com sódio corporal quase normal (deficit puro de água). As causas extrarrenais de perda hídrica, como sudorese excessiva, resultam em alguma perda de sódio; no entanto, como o suor é hipotônico (especialmente quando as pessoas estão aclimatadas ao calor), pode ocorrer hipernatremia antes que haja hipovolemia significativa. Um deficit quase puramente de água também ocorre no diabetes insípido nefrogênico e diabetes insípido central.
Hipernatremia essencial (hipodipsia primária) ocasionalmente ocorre em crianças com lesões cerebrais e em idosos cronicamente enfermos. Caracteriza-se por alteração do mecanismo da sede (p. ex., causada por lesões no centro da sede). A alteração do gatilho osmótico da liberação de vasopressina é outra causa possível de hipernatremia euvolêmica; algumas lesões causam comprometimento tanto do centro da sede quanto do gatilho osmótico. A liberação não osmótica da vasopressina parece intacta e esses pacientes são, geralmente, euvolêmicos.
Hipernatremia hipervolêmica
Em casos raros, a hipernatremia está associada à sobrecarga de volume. Nesses casos, a hipernatremia resulta de concentrações de sódio muito elevadas, associadas a acesso limitado à água. Um exemplo é a administração excessiva de bicarbonato de sódio durante o tratamento da acidose láctica. A hipernatremia também pode ser causada por administração de solução fisiológica hipertônica ou por hiperalimentação.
Hipernatremia em idosos
A hipernatremia é particularmente comum em idosos, sobretudo em pacientes no pós-operatório e naqueles que recebem alimentação por sonda ou nutrição parenteral. Outros fatores podem incluir:
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Dependência de outras pessoas para obter água
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Mecanismo da sede prejudicado
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Capacidade prejudicada de concentração renal (em razão de diuréticos, prejuízo da liberação de vasopressina ou perda de néfrons acompanhando o envelhecimento ou outras doenças renais)
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Alteração da produção de angiotensina II (que pode contribuir diretamente para a alteração do mecanismo da sede)
Em quem ocorre?
Principalmente em indíviduos desidratados, com Diabetes Insipidus, hiperaldoteronismo, Sd. de Cushing ou uso de diurético de alça.
Quais são os sintomas?
O principal sintoma de hipernatremia é a sede. A ausência de sede em pacientes conscientes com hipernatremia sugere uma alteração do mecanismo da sede. Pacientes com dificuldades de comunicação ou de ambulação podem não conseguir expressar sede ou obter acesso à água. Às vezes, os pacientes com dificuldades de comunicação expressam sede ou tornam -se agitados.
Os principais sinais de hipernatremia resultam de disfunção do sistema nervoso central em decorrência da contração das células cerebrais. Podem ocorrer confusão, exicitabilidade neuromuscular, hiperreflexia, convulsões ou coma. Lesão cerebrovascular com hemorragia subcortical ou subaracnoidea e tromboses venosas foram descritas em crianças que morreram de hipernatremia grave.
Na hipernatremia crônica, substâncias osmoticamente ativas são geradas nas células do sistema nervoso central (osmoles idiogênicos) e aumentam a osmolalidade intracelular. Por conseguinte, o grau de desidratação de células cerebrais e os sintomas do sistema nervoso central resultantes são menos graves em hipernatremias crônicas do que em agudas.
Quando ocorre hipernatremia com sódio corporal total anormal, há sintomas típicos de depleção de volume ou sobrecarga de volume. Pacientes com concentração de deficiências renais normalmente excretam um grande volume de urina hipotônica. Quando as perdas são extrarrenais, a via de perda de água costuma ser evidente (p. ex., vômitos, diarreia, sudorese excessiva) e a concentração de sódio urinário é baixa.
Como é realizado o diagnóstico?
Dosagem no Na+ sérico > 145 mEq/L. Você pode definir hipernatremia está ocorrendo em contexto de hipo, hiper ou euvolemia.
O diagnóstico é por medição dos níveis séricos de sódio. Realiza-se exame físico para determinar se há depleção ou sobrecarga de volume. Se o paciente não responder à reidratação simples ou se a hipernatremia reincidir apesar do acesso adequado à água, recomendam-se mais exames diagnósticos. A determinação da causa subjacente requer avaliação de volume e osmolalidade urinários, em particular após privação de água.
Em pacientes com aumento do débito urinário, um teste de privação de água é ocasionalmente utilizado para diferenciar os vários estados de poliúria, como diabetes insípido nefrogênico e central.
Tratamento
O pilar do tratamento é corrigir o déficit de água livre , ou “volume necessário ( VN)”em 24h:
VN= água corporal total X [(Na+ /140) – I]
Água corporal total: 0,5 X peso ( em homens) e 0,4 X peso ( em mulheres).
Soma-se esse volume as perdas insensíveis ( aprox. 1500mL). Se a hipernatremia for hipovolêmica, fazer ressucitação volêmica e depois corrigir o déficit. A correção é com SF 0,45% (dobrar VN), água livre e soro glicosado 5%.
Se a hipervolemia, associar hidratação com SG5% a Furosemida 20mg IV.
Importante, alcanças a variação máxima de 10 mEq/L em 24h. Acima disso, risco de edema cerebral. Além disso, tratar a causa subjacente da hipernatremia.
