Por Raquel Luiza,
O que é?
Penfigoide bolhoso é uma doença cutânea autoimune crônica que causa lesões bolhosas pruriginosas generalizadas em pacientes idosos. O envolvimento da mucosa é raro. O diagnóstico é por biópsia cutânea e testes de imunofluorescência da pele e soro. Corticoides tópicos e sistêmicos são inicialmente usados. A maioria dos pacientes requer terapia de manutenção de longo período, para a qual um variedade de imunossupressores pode ser utilizada.
Bolhas são elevações contendo líquido com diâmetro ≥ 10 mm.
Penfigoide bolhoso ocorre mais frequentemente em pacientes > 60 anos, mas pode ocorrer em crianças. Autoanticorpos IgG se ligam a certos antígenos hemidesmossomais (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), resultando na ativação do complemento para formar uma bolha subepidérmica.
Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso
|
Bolhas do pênfigo foliáceo se formam nas camadas superficiais da epiderme. Bolhas do pênfigo vulgar podem se formar em qualquer nível epidérmico, mas tipicamente se formam nos aspectos inferiores da epiderme. Bolhas no penfigoide bolhoso se formam na região subepidérmica (lâmina lúcida da zona da membrana basal). Nessa figura, a zona da membrana basal está desproporcionalmente maior para exibir suas camadas. 
|
Etiologia do penfigoide bolhoso
Não comprovou-se nenhuma causa de penfigoide bolhoso; mas os gatilhos a seguir foram sugeridos:
-
Medicamentos [como furosemida, espironolactona, omeprazol, anticorpos monoclonais PD-1 e PD-L1 (p. ex., durvalumabe, nivolumabe, pembrolizumabe), sulfassalazina, penicilina, penicilamina, etanercepte, antipsicóticos e inibidores da dipeptidil peptidase 4]
-
Gatilhos físicos (incluindo trauma, radioterapia para câncer de mama, radiação UV e antralina)
-
Doenças de pele (incluindo psoríase, líquen plano, e algumas infecções)
-
Doenças (diabetes mellitus, artrite reumatoide, colite ulcerativa e esclerose múltipla)
Fatores genéticos e ambientais podem influenciar.
Os gatilhos podem induzir uma reação autoimune mimetizando sequências moleculares na membrana epidérmica basal (mimetismo molecular, por exemplo, com fármacos e possivelmente infecções), expondo ou alterando antígenos normalmente tolerados pelo hospedeiro (p. ex., com gatilhos físicos e certas doenças) ou por outros mecanismos. Disseminação de epítopos se refere ao recrutamento de linfócitos autorreativos contra antígenos normalmente tolerados pelo hospedeiro, o que contribui para a cronicidade e curso da doença.
Certas doenças do sistema nervoso central (SNC) e transtornos psiquiátricos podem preceder o penfigoide bolhoso, especialmente na esclerose múltipla e na esquizofrenia, mas também nas demências, sangramentos intracranianos, acidente vascular encefálico, transtornos delirantes e da personalidade, e na doença de Parkinson. Em menor grau, esses transtornos podem ser precedidos pelo penfigoide bolhoso. A hipótese das causas compartilhadas engloba a resposta imunitária cruzada reativa entre antígenos neurais e cutâneos (o BPAg1 é expresso no SNC), bem como o deflagrada por certos fármacos usados para tratar os transtornos (como antipsicóticos fenotiazínicos, espironolactona); no entanto, o mecanismo de deflagração farmacológica não foi elucidado.
Quais são as manifestações clínicas?
O prurido costuma ser o primeiro sintoma.
Há uma fase prodrômica, que dura semanas a meses, na qual surgem lesões urticariforme e pruriginosas. Após esse período surgem bolhas tensas que variam de 1 a 3 cm de diâmetro, em geral disseminadas, e associadas a prurido intenso. Quando as bolhas se rompem, deixam erosão, sem cicatriz. As áreas mais acometidas são o tronco, áreas flexoras, pregas axilares e inguinais.Mucosas podem ser acometidas em 10 a 30% dos pacientes. As lesões de pele podem variar nas variantes clínicas do penfigoide bolhoso.
Essa foto mostra bolhas tensas, erosões e crostas no braço de um paciente com penfigoide bolhoso.
Essa foto de um paciente com penfigoide bolhoso mostra placas eritematosas com bolhas intactas e erosões nas regiões lateral e dorsal dos pés.
Essa imagem mostra bolhas e erosões rompidas na coxa de uma pessoa com penfigoide bolhoso.
Essa foto mostra lesões bolhosas rompidas e não rompidas em uma base eritematosa.
Como é realizado o diagnóstico?
O diagnóstico é clínico e histopatológico por imunofluorescência direta ( padrão ouro) ou sorologia ( ELISA) para anti-BP180 e anti-B230.
Qual deve ser a conduta?
-
Fármacos anti-inflamatórios
-
Fármacos imunossupressores ou biológicos
Corticoides tópicos de alta potência (p. ex., creme de clobetasol a 0,05%) devem ser usados para doença localizada e podem reduzir a dose necessária de fármacos sistêmicos.
Pacientes com doença generalizada costumam exigir tratamento sistêmico com prednisona, 60 a 80 mg por via oral uma vez ao dia, que pode ser reduzida para a dose de manutenção de ≤ 10 a 20 mg/dia após várias semanas. A maioria dos pacientes alcança remissão após 2 a 10 meses, mas o tratamento pode precisar ser mantido por vários anos antes de o processo da doença apresentar remissão suficiente para permitir a descontinuação. Se for necessária terapia a longo prazo, uma nova bolha a cada poucas semanas não exige aumentar a dose de prednisona.
Penfigoide bolhoso algumas vezes responde à atividade anti-inflamatória de certos fármacos, como uma combinação de tetraciclina ou minociclina e nicotinamida. Outras opções de tratamento incluem a monoterapia com dapsona, sulfapiridina ou eritromicina. A imunoglobulina IV é utilizada ocasionalmente.
Para pacientes com doença recalcitrante ou generalizada, e algumas vezes para aumentar a dose de corticoides na doença crônica, imunossupressores como metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato de mofetila e ciclosporina podem ser usados. Entre os biológicos, pode-se usar rituximabe e omalizumabe.
