Por Raquel Luiza,
Otite externa maligna – OEM, também chamada osteomielite na base do crânio ou otite externa necrosante, é tipicamente uma osteomielite por Pseudomonas do osso temporal. Relatou-se que Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) é uma causa
A doença inicia-se como infecção inócua do epitélio escamoso do conduto auditivo externo, podendo estender-se ao tecido mole subjacente, bem como à cartilagem, aos vasos sangüíneos e ao osso, eventualmente causando celulite, condrite ou osteomielite do osso temporal. Se a doença não for adequadamente diagnosticada, tratada e controlada, pode evoluir para osteomielite dos ossos da base do crânio, paralisias de múltiplos pares cranianos (principalmente o VII (facial), IX (glossofaríngeo), X (vago) e XI (espinhal)pela sua proximidade com o local infectado), meningite e até morte (2,3,4).
Tem uma mortalidade próxima a 50%.
Fatores predisponentes como idade avançada, diabetes mellitus, radioterapia no osso temporal e imunodeficiência são reconhecidos.
A Pseudomonas aeruginosa tem sido relatada como o principal agente causador da OEM, porém existem trabalhos que relatam infecções causadas por S. aureus, S. epidermides e Candida albicans. A P. aeruginosa é um comensal do trato gastrointestinal raramente encontrada no conduto auditivo externo de pessoas normais. É bactéria gram negativa bastante versátil, sendo encontrada em solo úmido, água e vegetação em regiões geográficas com clima quente e úmido.
A infecção por P. aeruginosa na OEM segue rota característica. Do conduto auditivo externo, o germe progride até o osso temporal pela junção ósseo-cartilaginosa. Daí segue pelas Fissuras de Santorini, no meato cartilaginoso externo, até a Mastóide.
Sintomas
A apresentação clínica da OEM evolue principalmente com otalgia (dor no ouvido) lancinante, mais intensa à noite, cefaléia (geralmente temporal ou occipital), dor em região de articulação têmporo-mandibular e periauricular, edema e raramente otorréia (corrimento do ouvido) fétida. Pode ocorrer tecido de granulação no conduto auditivo externo, porém a membrana timpânica em geral permanece intacta. Apesar da intensidade dos sintomas locais, raramente os pacientes apresentam toxemia e febre (1,2,3,4,5,6).
Pode haver paralisia facial ou síndrome da laceração posterior com disfagia (dificuldade de deglutição), disfonia, paralisia do palato mole, anestesia faríngea e incapacidade de virar a cabeça e elevar os ombros, devido à lesão dos nervos IX e XI.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela história e pelo exame clínico e, em especial, pelo isolamento da P. aeruginosa, podendo contar também com exames laboratoriais e radiológicos, que não só darão noção da extensão da infecção, como também de sua evolução.
Atualmente, os exames radiológicos de escolha para avaliar a extensão da doença são a tomografia computadorizada, que mostra com nitidez o plano ósseo (4) e a ressonância magnética que é ideal para a visualização dos planos musculares e gordurosos da região subtemporal. O único exame laboratorial realmente consistente na OEM é o VHS. Nos indivíduos não diabéticos com OEM, também deve-se fazer a curva glicêmica, a fim de descartar a presença de diabetes químico. A biópsia do tecido inflamatório local deve ser realizada sempre que possível a fim de afastar a presença de carcinoma, que é o diagnóstico diferencial mais comum das OEM.
Tratamento
Antes do advento das fluorquinolonas, o tratamento da OEM consistia na administração parenteral prolongada de altas doses de aminoglicosídeos e agentes beta-lactâmicos (penicilinas de amplo espectro), associados ao debridamento cirúrgico. Estes antibióticos eram administrados, em média, de 4 a 12 semanas, fazendo com que os doentes permanecessem internados por longos períodos de tempo. Estes doentes sofriam todos os riscos dos efeitos colaterais renais e otológicos dos aminoglicosídeos associados aos riscos de hipersensibilidade, sangramento e hipernatremia das penicilinas, bem como os malefícios da cateterização e hospitalização prolongados. Esta longa internação tornava o tratamento altamente dispendioso.
Com as fluorquinolonas, o tratamento da OEM tornou-se mais rápido (em média 6 semanas) e eficaz. Por serem drogas de administração oral, não exigem internação. Estas drogas são também chamadas de quinolonas e incluem a norfloxacina, a ciprofloxacina, a ofloxacina, enoxacina e a perfloxacina. Em nosso meio, utilizamos principalmente a norfloxacina, a perfloxacina (6) e a ciprofloxacina, sendo a terceira a mais eficaz contra a P. aeruginosa.
Consulta com um especialista em doenças infecciosas para antibioticoterapia ideal e duração e com um endocrinologista para o controle diabético estrito é recomendado. Grande extensão óssea da doença pode exigir antibioticoterapia mais prolongada. O controle meticuloso do diabetes é essencial. Desbridamento frequente no consultório é necessário para remover o tecido de granulação e secreção purulenta. A cirurgia geralmente não é necessária, mas pode-se usar desbridamento cirúrgico para limpar tecido necrótico em infecções mais extensas.
Referências
1. JOACHIMS, H. Z.; DANINO, J.; RAZ, R. – Malignant External Otitis: Treatment with Fluoroquinolones. Am J Otolaryngol 904 9: 102-105, 1988.
2. JOHNSON, M. P.; RAMPHAL, R. – Malignant External Otitis: Report on Therapy with Ceftazidime and Review of Therapy and Prognosis. Reviews of Infectious Diseases: 12 (2): 173 – 179, 1990.
3. MEYERS, B. R.; MENDELSON, M. H.; PARISIER, S. C.; HIRSCHMAN, S. Z. – Malignant External Otitis. Comparison of Monotherapy vs Combination Therapy. Arch Otolarygol Head Neck Surg; 113: 974 – 978, 1987.
4. GUY, R. L.; WYLIE, E.; HICKEY, S. A.; TONGE, K. A. – Computed Tomography in Malignant External Otitis. Clinical Radiology; 43: 166-170, 1991.
5. RUBIN, J.; YU, V. L. – Malignant External Otitis: Insights into Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Therapy. The Am J of Med; 85: 391-398, 1988
6. BAMBIRRA, S.; FERES, N. C. L. C.; ANCELMO, W.T.; OLIVEIRA, J. A. A. – Perfloxacin no Tratamento da Otite Externa Maligna. Rev Bras de Otorrinolaringol; 57: 33-35, 1991.
