Por RAQUEL LUIZA,
Como citado em matéria anterior, estarei explicando uma das síndrome ” Taquis” , cujo paciente vai apresentar-se agitado, hiperalerta, irritado e o mesmo tempo confuso. Além das drogas agitantes, destaque para o delirium e para as meningoencefalites, que podem ser infecciosas ou não.
É importante observar:
- Droga agitantes: drogas que deixam o paciente hiperalerta;
- Meningoencefalites: inflaman o cérebro e podem acometer meninges;
- Exames: doenças sorrateiras que só são identificadas por exames;
- Delirium hiperativo: com causa orgênica, curso flutuante e sempre desatento;
- Outras: algumas doenças em que o estado confusional faz parte de quadro sistêmico.
As drogas agitantes: cocaína, álcool, LSD, Metanfetamina e abstinência.
As meningoencefalites: neurossífilis, neuroplasmose, encealite herpética, encefalite de Hashioto.
Hoje começo com intoxicação por cocaína, explicado o que é, em quem ocorre, sintomas, diagnóstico e tratamento.
INTOXICAÇÃO POR COCAÍNA
A cocaína é uma substância do origem vegetal que apresenta propriedades psicoestimulantes. No século XIX, passou a ser empregada na elaboração de formulações farmacêuticas para o tratamento de diversas doenças. Entretanto, o uso desordenado dessa substância gerou importantes restrições de sua utilização. A intoxicação por cocaína é a superdosagem dessa droga.
A cocaína é uma droga simpatomimética com propriedades estimulantes e euforizantes no sistema nervoso central. Doses altas podem provocar pânico, sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, convulsões, hipertermia, hipertensão, arritmias, acidente vascular encefálico, dissecção da aorta, isquemia intestinal e infarto agudo do miocárdio. A intoxicação é manejada com cuidados de suporte, incluindo benzodiazepínicos IV (para agitação, hipertensão e convulsões) e técnicas de resfriamento (para hipertermia). A abstinência se manifesta primariamente como depressão, dificuldade de concentração e sonolência (síndrome de retirada da cocaína).
A maior parte dos usuários é composta por usuários recreativos episódicos. No entanto, cerca de 25% dos usuários preenchem critérios para abuso ou dependência. O uso entre adolescentes caiu ligeiramente desde 2011 (1). A disponibilidade de formas altamente ativas biologicamente, tais como o crack, pioraram o problema da dependência de cocaína. A maior parte da cocaína nos EUA é em torno de 45 a 60% pura; pode conter ampla variedade de diluentes, adulterantes e contaminantes.
A maior parte da cocaína nos EUA é volatilizada e inalada, mas pode ser aspirada ou injetada IV. Para a inalação, o sal de cloridrato é convertido em uma forma mais volátil, geralmente por meio do acréscimo de bicarbonato de sódio, água e calor. O precipitado resultante (crack) é volatilizado pelo calor (não é queimado) e inalado. O início do efeito é rápido e a intensidade do “barato” é semelhante àquela associada com a injeção IV. A tolerância à cocaína ocorre e a abstinência em usuários pesados é caracterizada por sonolência, aumento do apetite e depressão. A tendência a continuar a usar a droga é intensa após o período de abstinência.
Epidemiologia
A maior parte dos usuários é composta por usuários recreativos episódicos. No entanto, cerca de 25% (ou mais) dos usuários preenchem critérios para abuso ou dependência. O uso entre adolescentes diminuiu recentemente. A disponibilidade de formas altamente ativas biologicamente, tais como o crack, pioraram o problema da dependência de cocaína. A maior parte da cocaína nos EUA é em torno de 45 a 60% pura; pode conter ampla variedade de diluentes, adulterantes e contaminantes.
Mecanismo de ação
O mecanismo de ação da cocaína no sistema nervoso central (SNC) consistem em aumentar a liberação e prolongar o tempo de atuação dos neurotransmissores dopamina, noradrenalina e serotonina, os quais são atuantes no cérebro. Atua bloqueando o transportador de dopamina e, quando em concentrações maiores, os transportadores de serotonina e noradrenalina. Devido a este bloqueio, a cocaína reduz a recaptação, aumentando a concentração desses neurotransmissores na fenda sináptica, potencializando a neurotransmissão o que pode ser apontado como responsável pelo efeito estimulatório dessa droga.
A cocaína, quando consumida na forma inalada, inicia seus efeitos entre 10 a 15 minutos, entretanto, quando injetada, seus efeitos começam por volta de 3 a 5 minutos, o que faz todo sentido uma vez que a via de administração intravenosa apresenta início de efeitos mais rápidos que a outras vias. Vale salientar que os efeitos da cocaína, após ambas as formas de consumo duram entre 20 a 45 minutos.
A ação da cocaína no cérebro ocasiona em seus usuários, sensação de autocontrole, autoconfiança, estado de alerta, fazendo com que os usuários se sintam cheios de energia. Por isso, apresentar dificuldades de comer e dormir são também comuns nesses casos. Porém, o uso em grandes quantidades acabam por levar o usuário a comportamento violento, irritabilidade, tremores e atitudes de alucinações e delírios.
Em quem ocorre?
É mais comum em adolescentes e adultos jovens, que fazem uso da droga – não afastar em idosos.
Quais são os sintomas?
Geralmente cursa com tremores , alucinações, taquicardia, taquipnésia, arritimia, midríase, hipertensão e hipertermia. Pode complicar com convulsões e Infarto Agudo do Miocárdio.
Sintomas da Intoxicação ou superdosagem
A cocaína pode causar danos em qualquer sistema de órgãos por vasoconstrição, hemorragia ou aumento da coagulação.
A superdosagem pode provocar ansiedade grave, pânico, agitação, agressividade, insônia, alucinações, delirium paranoico, juízo comprometido, tremores, convulsões e delirium. Midríase e diaforese são aparentes e a frequência cardíaca e a pressão arterial (PA) estão aumentadas. Isquemia miocárdica ocasionada pelo uso de cocaína também pode causar dor torácica (“dor torácica da cocaína”), mas a cocaína também pode provocar dor torácica na ausência de isquemia miocárdica; o mecanismo não é claro. Arritmias e anormalidades de condução podem ocorrer. A morte pode resultar de infarto do miocárdio ou arritmias.
O uso compulsivo, frequentemente ao longo de vários dias, acarreta síndrome de exaustão, envolvendo fadiga intensa e necessidade de dormir.
A superdosagem grave provoca síndrome de psicose aguda (p. ex., sintomas semelhantes à esquizofrenia), hipertensão, hipertermia, rabdomiólise, coagulopatia, insuficiência renal e convulsões. Pacientes com intoxicação clínica extrema podem, por uma base genética, possuir a colinesterase sérica diminuída (atípica), uma enzima necessária para a depuração de cocaína.
Os usuários que fumam a droga podem desenvolver pneumotórax ou pneumomediastino, provocando dor torácica, dispneia ou ambos. Pessoas que inalam ou fumam cocaína podem desenvolver síndrome pulmonar aguda, às vezes chamada de “crack pulmonar”, a qual é uma pneumonite de hipersensibilidade (que tipicamente inclui febre, hemoptise e febre) que ocorre após a inalação de cocaína e pode progredir para insuficiência respiratória. O vasoespasmo na vasculatura pulmonar pode mimetizar uma embolia pulmonar; pode haver infarto pulmonar se o espasmo for grave.
O uso concomitante de cocaína e álcool produz um produto da condensação, cocaetileno, que apresenta propriedades estimulantes e pode contribuir para a intoxicação.
Quais efeitos efeitos crônicos apresentar?
Ocorrem efeitos tóxicos graves em usuários de cocaína compulsivos. Fibrose miocárdica, hipertrofia de ventrículo esquerdo e cardiomiopatia podem se desenvolver. Raramente, inalação repetida causa lesões destrutivas na linha média induzidas por cocaína, como perfuração do septo nasal decorrente de isquemia local. Comprometimento cognitivo, incluindo comprometimento da atenção e da memória verbal, acontece em alguns usuários crônicos. Usuários que injetam cocaína estão sujeitos às complicações infecciosas típicas. Quando cocaína adulterada é inalada com frequência, pode haver desenvolvimento de pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar.
Como é realizado o diagnóstico?
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Em geral, um diagnóstico clínico através da história de uso/ou exame toxicológico. Os níveis de droga não são medidos. O metabólito da cocaína, benzoilecgonina, é parte da maioria dos testes de triagem de drogas de rotina.
Marcadores de necrose miocárdica serão solicitados, em caso de precorialgia.
Tratamento
O tratamento da intoxicação leve é quase sempre desnecessário, pois a droga possui ação extremamente curta. Os benzodiazepínicos são o tratamento inicial preferencial para a maioria dos efeitos tóxicos, incluindo excitação do sistema nervoso central e convulsões, taquicardia e hipertensão. Pode-se utilizar lorazepam 2 a 3 mg IV a cada 5 minutos titulado até alcançar o efeito. Doses altas e infusão contínua podem ser necessárias. Infusão de propofol, com ventilação mecânica, pode ser utilizada para casos resistentes.
Hipertensão que não responda aos benzodiazepínicos é tratada com nitratos IV (p. ex., nitroprussiato) ou fentolamina; betabloqueadores não são recomendados, pois permitem estimulação alfa-adrenérgica continuada.
A hipertermia pode ser fatal e deve ser manejada agressivamente com sedação mais resfriamento por evaporação, pacotes de gelo e manutenção do volume intravascular e do fluxo de urina com soro fisiológico normal IV.
As fenotiazinas diminuem o limiar convulsivo e seus efeitos anticolinérgicos podem interferir no resfriamento; assim, não são preferidas para sedação.
À vezes, pacientes gravemente agitados devem ser paralisados farmacologicamente e ventilados mecanicamente para melhorar acidose, rabdomiólise ou disfunção de múltiplos sistemas.
Dor torácica relacionada à cocaína é avaliada como em qualquer paciente com potencial isquemia miocárdica ou dissecção da aorta, com radiografia de tórax, ECG de repetição e marcadores cardíacos séricos. Como discutido anteriormente, os betabloqueadores são contraindicados e os benzodiazepínicos são os fármacos de primeira linha. Se for necessária vasodilatação coronariana após a administração de benzodiazepínicos, são utilizados nitratos, ou fentolamina 1 a 5 mg IV administrada IV lentamente pode ser considerada.
Referências
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trends in the prevalence of marijuana, cocaine, and other illegal drug use national YRBS: 1991–2019. Acessado em 3 de outubro de 2022.
- GIORGETTI, A., MARIANI, G., PATRUNO, G. M., & ROMORINI, A. The transient sydrome of headache with neurological deficits, cerebrospinal fluid pleocytosis and acute confusional state: a case report. The Journal of Headache and Pain, 6(6), 476. 2005
